Cette fiche peut être utilisée pour adresser un patient au Centre de l’Obésité et du Métabolisme de la Côte. Un courrier d’adressage habituel convient également. Renseignez les éléments disponibles et joignez les documents utiles. Un rapport vous est adressé après la consultation.
| Coordonnées du médecin adresseur | Identité et téléphone du patient |
|---|---|
| Nom, cachet : | Nom, prénom : Date de naissance : |
| Téléphone, courriel : | Téléphone : |
Motif de la demande
- Évaluation globale de l’obésité
- Avis sur un traitement médicamenteux
- Évaluation chirurgicale
- Avis sur une stratégie combinant médicaments et chirurgie
- Suivi après chirurgie, réalisée en Suisse ou à l’étranger
- Reprise de poids
- Autre :
Poids, taille, IMC et poids maximal connu, si disponibles
| Poids | Taille | IMC | Poids maximal connu |
|---|---|---|---|
| Prises en charge antérieures (ou voir courrier joint) | Période et durée |
|---|---|
| Accompagnement diététique | |
| Activité physique encadrée | |
| Suivi psychologique | |
| Médicament de l’obésité (lequel) | |
| Chirurgie de l’obésité antérieure : type d’intervention, date et établissement |
| Maladies associées et traitements en cours (ou voir courrier joint) |
|---|
Documents déjà disponibles joints
- Compte rendu d’une chirurgie antérieure, si disponible
- Autres documents :
Date et signature :
- Auteur
- Texte préparé pour le Centre à partir des sources citées
- Références
- Aucune : fiche à remplir