Cette fiche est facultative. Vous pouvez remplir uniquement les rubriques qui vous sont utiles et l’apporter au rendez-vous. Quelques notes suffisent.
À apporter, si vous les avez
- votre carte d’assurance ;
- la liste de vos médicaments et compléments, avec les doses ;
- vos examens et rapports récents (prises de sang, comptes rendus) ;
- le courrier d’adressage de votre médecin, si vous en avez un ;
- si vous avez déjà été opéré(e) : le compte rendu opératoire.
L’histoire de mon poids
Quelques repères suffisent, même approximatifs.
- Mon poids et ma taille aujourd’hui :
- Mon poids le plus élevé à l’âge adulte, et à quelle période :
- Les périodes où mon poids a beaucoup changé (grossesse, maladie, médicament, événement de vie) :
Les prises en charge que j’ai déjà suivies
Notez, si possible, les périodes et les durées.
| Quand, combien de temps | Ce que j’en retiens | |
|---|---|---|
| Suivi diététique | ||
| Activité physique encadrée | ||
| Suivi psychologique | ||
| Médicament (lequel) | ||
| Chirurgie (laquelle, où) | ||
| Autre |
Ma santé aujourd’hui
Cochez ce que vous souhaitez aborder :
- les maladies pour lesquelles je suis suivi(e) ;
- mon sommeil : ronflements, pauses respiratoires, fatigue dans la journée ;
- mes douleurs et ce qui me limite au quotidien ;
- mon moral et ma relation à l’alimentation ;
- un projet de grossesse ;
- ma consommation de tabac et d’alcool.
Ce que j’attends de ce rendez-vous
Mes questions
Après la consultation
À l’issue de cette première rencontre, nous discutons avec vous des prochaines étapes et des possibilités adaptées à votre situation. Vous pouvez poser vos questions et prendre le temps de réfléchir.
Coordonnées du Centre
- Téléphone022 990 33 11
- Courrielcentre@obesite.ch
- AdresseChemin de Monastier 15
Bâtiment Le Corjon, 3e étage
1260 Nyon · Suisse
- Auteur
- Texte préparé pour le Centre à partir des sources citées
- Références
- Aucune : fiche à remplir